张医保中心函〔2021〕2号

2021年度医疗监管

"双随机一公开"抽查工作实施方案

为规范经办机构日常监管行为和医药机构服务行为，按照《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发[2015]58号）文件精神，提高医疗保障服务水平，切实提升人民满意度，我中心决定对市本级协议医药机构实行"双随机一公开"监督检查模式，结合我市工作实际，特制定以下实施方案。

工作目标

"双随机一公开"抽查模式，是指在对市本级协议医药机构进行监督检查时随机抽查检查对象，随机抽取检查人员，及时公开检查结果的工作制度。通过"双随机一公开"监督检查，进一步规范医药机构的医疗服务行为，及时发现存在问题，实行对医药机构的动态管理，预防过度医疗，达到临床合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的目的，同时规范医疗保障经办机构医疗监管行为，切实做到客观规范公正。

检查范围

（一）抽查对象。按照协议药房不低于10%，协议医院不低于20%的比例随机抽取检查市本级所有协议医药机构，检查对象原则上不重复抽取（受其他统筹地区通报处理医药机构列入随机抽查对象）。

（二）检查人员。根据检查事项，积极参与市管、卫健、医疗保障等不同部门、不同领域的联合监管。抽取市医疗保障局相关业务科室、市医疗保障事务中心及根据需要聘请技术专家等为随机检查组成员。

三、抽查时间

原则上每个季度开展一次

组织实施

检查方式

通过现场检查 、病历抽查、系统调取、电话回访等方式对抽查对象进行检查。

   （二） 检查内容

协议医疗机构的检查重点：住院标准执行是否严格，是否合理诊疗、合理用药、合理收费，出院带药是否超标准，是否存在诱导住院、冒名就医、挂床住院、分解住院等违规行为，是否存在将基金支付范围以外费用纳入医保支付行为，是否执行生育政策零自付，是否存在其他违反协议规定行为。

协议药房、诊所的检查重点：卖场管理是否规范，有无串换上传行为，大额费用刷卡是否留存资料，是否存伪造、虚开、提供虚假发票行为；药品进销存是否相符，特殊病种购药是否有台帐，有无随意扩大给药范围，有无串换上传、减免自付、抵交自付等违规行为；信息、检查资料不规范、突击收治病人等行为；是否有串换病种、冒名顶替（使用申请人费用为他人进行诊疗服务）、减免自付费用等现象，是否存在其他违反协议规定行为。

检查人员应当填写"双随机一公开"检查情况表，并由检查人员和检查对象签字确认，检查对象拒绝签字的应当在检查表上如实记录。

结果应用

完成检查工作后的10个工作日内，将检查结果以通报的形式公开公示。检查结果纳入年度考核，通报约谈医药机构每次扣年度预留金5%，暂停服务协议医药机构每次扣年度预留金10%，中止服务协议医药机构扣全年预留金。

工作要求

（一）提高认识，抓紧实施。各检查人员要高度重视"双随机一公开"检查工作，进一步解放思想，切实转变监管理念和工作方式，提高工作认识。要严格按照方案部署，密切配合、精心组织，确保按时、有序完成检查工作任务。

（二）加强宣传，推进公开。"双随机，一公开"检查涉及广大医药机构，要加强宣传报道，形成良好工作氛围。要做好检查结果的公示，按要求及时公开抽查依据、抽查内容、抽查方式，扩大检查工作的社会影响力。

（三）依法履职、强化服务。检查人员在监督检查中要做到廉洁自律，要切实增强服务意识，把上门检查与服务有机结合起来，主动接受政策咨询，为医药机构答疑解惑；要切实增强检查的集约性、简便性与有效性，避免增加医药机构负担。

张家界市医疗保障事务中心

2021年3月18日