张家界市医疗保障局

关于2025年度法治政府建设情况的报告

市委、市人民政府：

 2025年，张家界市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实中央、省、市关于法治政府建设的决策部署，立足医保职能定位，将法治思维和法治方式贯穿基金监管、待遇保障、经办服务全过程，现将年度情况报告如下：

一、上一年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化组织领导与制度保障。一是压实法治责任。严格落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责。成立以书记为组长，局长为常务副组长，其他领导班子成员为副组长，各科室负责人为成员的法制工作领导小组，统筹推进全局法治工作。二是明晰普法职责。制定2025年普法任务清单，明确全年普法任务。印发行政执法事项清单、涉企行政检查事项清单、行政处罚免罚事项清单，并在行政执法平台予以公示，规范行政执法。三是规范决策机制。健全重大决策程序规定，强化决策行为的规范性、科学性、民主性与合法性，切实防范决策风险。

（二）深化法治学习与能力建设。一是组织常态化理论学习。将《宪法》《社会保险法》等核心法律法规纳入学习内容，夯实干部职工法治履职基础。深入学习习近平法治思想及重要指示精神，强化依法执法责任担当。二是组织专题化法律培训。举办专题法律讲座，邀请法律顾问围绕医保关联条款进行深入解读与交流。对全市行政执法人员进行湖南省行政执法综合管理监督信息平台系统操作培训，提升执法人员依法行政意识和实务能力。三是制度化学习考核。完善国家工作人员日常学法制度，确保学法课时、应考人员参考率、考试合格率均达到100%。四是多元化宪法宣传。结合“国家宪法日”和“宪法宣传周”活动。综合运用资料发放、标语悬挂、电子屏展播等多种形式，营造尊崇宪法、学习宪法的浓厚氛围。

（三）健全依法行政制度体系。一是法律顾问严格把关。依法聘任法律顾问并签订年度服务合同，保障法律顾问在行政应诉、行政复议、重大法务活动中的深度参与，为依法行政提供专业支撑。二是规范性文件严格审核。落实规范性文件100%合法性审核机制，未经审核或审核不合法的文件一律不予提交审议，2025年对各类合同、协议、规范性文件及时进行合法性审核18份，确保规范性文件报备率、报备及时率、规范率均达100%。

（四）规范行政执法行为。一是落实执法公示制度。严格执行行政执法公示要求，行政检查结果不定期通报。同步落实“双公示”制度，及时将行政处罚信息推送至张家界市社会信用管理平台。2025年全市行政处罚公示19件。二是推行全过程记录制。 规范使用执法记录仪等设备，对行政检查告知、调查取证、审核决定、送达执行等执法全过程进行记录，确保执法过程可回溯、可监督。三是强化法制审核制度。完善重大执法决定法制审核制度，成立局案件审理委员会，加强对行政执法行为的内部监督，有效提升案件办理质量和行政效能。2025年市级召开案审会4次。

（五）筑牢医保基金安全防线。一是实现监督检查全覆盖。 压实区县属地责任，通过多种检查方式，圆满完成省局要求的监督检查覆盖率目标。截至12月底，全市共检查定点医药机构1202家，追回基金3752.26万元，行政处罚23件，移送相关问题线索26条。组织定点医药机构对照191条清单开展自查自纠，追回违规基金2894.09万元；对34家数据异常药店精准核查，追回违规金额94.28万元；聚焦特殊困难群体重复住院等问题，检查25家医疗机构，追回基金90.47万元；严肃查处飞检发现的问题，对22家机构予以立案，行政罚款623.19万元，没收违法所得14.21万元。二是有效化解矛盾纠纷。及时妥善处理各类信访投诉，年度内未发生行政诉讼、行政复议案件及行政错案，维护了社会和谐稳定。

二、上一年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）存在不足

一是顶层设计缺位。医疗保障法尚未出台，医保领域法律依据缺乏统一规范体系，在制度衔接、法律责任追究等方面存在空白。二是执法监管能力薄弱。队伍力量严重不足，监管对象量大面宽（全市定点医药机构1334），基层执法人员普遍不足，难以实现全覆盖监管。机构编制限制，基层医保局未设置独立法规科室，无专职法制审核人员。

（二）原因剖析

一是医保改革复杂性高。医保制度处于快速变革期，政策调整频繁，法律法规修订难以同步跟进，存在“政策先行、法律滞后”现象。二是资源配置不均衡。因机构编制限制，人员少而业务工作繁多，人财物向业务经办倾斜，法治建设投入不足，人员编制、经费保障不到位。

三、上一年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

上一年度，在市委、市政府坚强领导和上级医保部门统筹指导下，我局党政主要负责人切实扛起法治建设第一责任人职责，以习近平法治思想为引领，锚定市级医保“统筹监管、政策落地、基金守护”核心使命，推动法治建设与医保业务深度融合。聚焦核心职能，以守护群众“看病钱、救命钱”为出发点，将法治贯穿工作全流程，紧扣基金安全、民生保障主线，在制度完善、执法规范、跨部门协同、普法赋能上精准发力。紧盯医疗保障法立法进程，完善DRG/DIP支付改革、基金监管配套制度，落实规范性文件“双审查”，推动合法性审核18次。牵头建立部门联动机制，开展专项行动，追回违规基金3752.26万元，移送相关问题线索26条。通过专题培训、案例警示强化队伍素养，筑牢基金安全法治防线。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

下一年度，我局将以习近平法治思想为指引，持续推动法治医保建设提质增效，具体落实四项措施。

（一）筑牢制度体系。紧扣医疗保障法立法进程，细化DRG/DIP支付改革、基金监管等配套制度，严格执行规范性文件合法性与公平竞争“双审查”，完善重大决策合法性审核机制，邀请法律顾问全程参与政策制定，建立规范性文件动态清理机制，从源头防范法治风险。

（二）规范执法监管。深化医保、公安、卫健等六部门联动机制，推进智能监控系统升级，运用大数据和药品追溯码构建“事前预警、事中审核、事后追责”闭环，常态化开展专项整治，严格落实行政执法“三项制度”，规范裁量标准，强化执法案卷评查，严厉打击新型欺诈骗保行为。

（三）深化普法赋能。健全全员常态化学法机制，将宪法、民法典等纳入党组理论学习中心组重点内容，开展法律与医保业务跨学科培训，结合“宪法宣传周”“医保基金监管宣传月”开展主题活动，落实“谁执法谁普法”，曝光典型案例强化警示。

（四）优化法治服务。以法治引领经办服务提质，规范政务公开与诉求响应机制，压缩报销拨付周期，畅通12345热线、举报奖励等监督渠道，推动医保服务圈建设与法治规范深度融合，提升群众法治获得感。