附件2：

《张家界市"十四五"医疗保障事业高质量发展规划》编制说明

为使《张家界市"十四五"医疗保障事业高质量发展规划》（以下简称《规划》）明白、易懂，特就编制有关情况作如下说明。

一、《规划》编制依据

主要有：《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《湖南省医疗保障改革与发展"十四五"规划》（初稿）、《张家界市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（张政发〔2016〕11号）、《张家界市城乡居民基本医疗保险实施细则》（张政发〔2016〕16号）、《中共张家界市委张家界市人民政府关于加快推进健康张家界建设的实施意见》（张发〔2018〕2号）、《张家界市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2020〕5号）、《张家界市市直单位医疗救助暂行办法》（张医保发〔2020〕14号）、《张家界市城（县）乡医疗集团打包付费工作指导意见》、《张家界市医疗保险市级统筹基金上解下拨暂行办法》（张医保发〔2020〕24号）、《张家界市医疗保险基金预决算管理暂行办法》（张医保发〔2020〕25号）、《张家界市医疗保险基金财务管理暂行办法》（张医保发〔2020〕26号）、《张家界市基本医疗保险和生育保险市级统筹风险储备金管理暂行办法》（张医保发〔2020〕27号）、《张家界市医疗保障经办政务服务事项清单》、《张家界市医疗保障经办政务服务事项办事指南》等文件，以及全市医疗保障"十三五"及2020年工作总结和"十四五"及2021年工作要点。

二、《规划》编制过程

按照工作安排，我们组织专门人员于今年6月开始启动《规划》编制工作，6月上旬收集相关资料，6月中下旬到4个区县和相关市直单位调研。7月开始编制《规划》，并于7月底完成《规划》初稿。8月，将初稿发至各科室及相关人员初审，提出了一些修改意见，并根据意见进行了修改。11月再次征求了市医保局各科室和各区县医保局的意见，收到了较多修改意见，我们又根据意见再次对《规划》进行了修改完善。12月30日在市医保局第3次局务会上集体对《规划》进行了会审，原则通过了此《规划》，并按局务会相关要求，对相关指标再次进行了核实。

三、总体考虑

《规划》编制的考虑，一是全面贯彻中央、省、市关于医疗保障工作的决策部署和政策要求，做到在全国、全省、全市的大背景下进行，又紧密结合张家界医保工作的实际，制定有针对性的工作措施；二是坚持继承和创新相结合，既立足于"十三五"的发展基础，又把握"十四五"新发展阶段医疗保障工作的新形势新任务，着力推进新发展；三是鉴于医保是一项综合性工作和系统性工程，主要包括政策体系、覆盖范围、工作制度、运行机制、基金管理、经办服务、以信息化为主的基础设施建设、与医疗医药衔接协同等内容，《规划》力求对"十四五"医保工作作出全面铺排，同时突出完善医保体系、健全医保制度、强化基金保障等重点；四是坚持以人民健康为中心，把保障人民的基本医疗需求和健康权益作为推进医保事业发展的基本立足点和落脚点；五是注重体现医疗保障的普惠性，推进应保尽保、保障基本；六是坚持三医联动、协同推进，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，充分发挥医疗、医药对医保的支撑保障作用。

四、基本框架和主要内容

《规划》共分四大部分：

第一大部分为规划背景，包括发展基础、发展机遇、困难挑战3个小部分；

第二大部分为总体要求，包括指导思想、5条基本原则、发展目标3个小部分；

第三大部分为主要任务，包括"推进新发展阶段医保应保尽保，拓展医疗保障新空间"、"完善现代医保制度体系，健全医疗保障新机制"、"深化医保重点改革，激发医疗保障新活力"、"增强医保基金保障能力，强化医疗保障新支撑"、"推进医保信息化、法治化、规范化，提升医疗保障新水平"、"持续应对和消除新冠疫情影响，彰显医疗保障新成效"6个分部分；

第四大部分为保障措施，包括"加强组织领导"、"强化政策宣传"、"加大经费投入"、"提升行业能力"、"加强规划实施"5个小部分。

五、相关问题说明

1.关于发展基础。因为医疗保障"十四五"发展是建立在"十三五"基础上的，因此《规划》从医保政策、医保基金、医保改革、医保服务、医保基金5个方面对我市"十三五"医保工作进行了全面总结。

2.关于发展机遇。"十四五"是我国新的发展阶段，各项事业面临大好机遇，《规划》重点分析了国家层面带来的民生改善、医卫改革、应急管理、现代化开局4个发展机遇，同时加上健康张家界建设和"互联网+"发展，共6个方面机遇。

3.关于困难挑战。《规划》同时分析了我市当前医保发展面临的困难和问题，主要有制度机制、发展状况、支出压力、基金监管、经办服务等方面困难问题。

4.关于发展目标。《规划》参照中央、省文件内容，结合本市实际，提出了"十四五"发展目标，其中定性的目标与中央、省里提法保持一致，定量的目标据实提出，并根据征求的意见合理调整。同时，对标党中央国务院深化医保改革意见和中央"十四五"规划建议，除明确"十四五"发展目标外，还展望了到2030年和2035年的远景目标。

5.关于应保尽保。医保的普惠性决定了必须做到全面覆盖，因此《规划》针对我市目前存在的薄弱环节特别是相关领域的空白，从政策全覆盖、城镇职工医保、非公企业从业人员和个体工商户医保、新经济组织和新业态从业人员等方面强化覆盖，推动应保尽保。

6.关于医保制度。鉴于目前医保制度体系还不完善的实际，《规划》从做实做细市级统筹制度、完善落实医疗救助制度、健全重特大疾病医保制度、建立规范的商业健康保险制度、健全基本医保待遇清单管理制度、建立医药费用豁免制度6个方面，进行了全面安排、促进完善。

7.关于医保改革。医疗保障是一项不断改革创新、不断探索完善的工作，《规划》突出涉及医保发展的几项重点改革，包括支付方式、目录管理、医药价格、药品采购、管理服务等方面提出了重点举措，力求增强医保发展的活力。

8.关于基金保障。医保基金是实现医保事业健康持续发展的基本保障，《规划》单独设置一个部分，从完善征缴体系、健全筹资机制、加大监管力度、提高使用效能4个方面进行了安排。

9.关于医保信息化、法治化、规范化。这是关系"十四五"医保发展水平的3个方面内容。在信息化方面，《规划》主要提出要深入推进"互联网+医疗保障"建设，加快建成和完善全市统一的医保信息系统；在法治化方面，主要提出建立健全医保行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，加强医保综合执法和联合执法，推进医保领域地方立法，提高医保法治化水平；在规范化方面，主要提出优化医保经办服务、加强两定机构管理、加强行风建设和行业监督等方面内容和措施。

10.关于应对和消除疫情影响。鉴于目前国内疫情复杂形势，特别是国际疫情严峻形势，考虑到"十四五"期间疫情对医保发展的影响和医保工作与疫情防控的紧密联系，《规划》安排了坚持常态化疫情防控措施、完善重大疫情医疗救治费用保障机制、建立重大疫情医疗综合保障机制3个方面内容，其目的一个是保障医保持续发展，二个是有效发挥医保对疫情防控的重要作用。

11.关于组织领导。《规划》主要提出加强党对医疗保障工作的全面领导和充分发挥各级各部门作用等措施，这与中央"十四五"规划建议的提法是吻合的。

12.关于政策宣传。鉴于目前还有部分群众对医保政策知晓不全、不深、不准的实际，《规划》在保障措施里面专门提出"强化政策宣传"内容，目的在于让广大干部和群众对医保政策有更全面、更系统、更精准的了解。

13.关于行业能力。医保部门是新组建的政府组成部门，工作任务重，人员力量不足，目前还存在"负荷重"和"小马拉大车"的现象，亟需提升行业能力。《规划》专门从制度建设、干部队伍、工作考核、风险防控等方面提出办法和措施，目的在于保障我市医保事业顺利推进、高效发展。