附件1：

张家界市"十四五"医疗保障事业

高质量发展规划

"十四五"时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是医疗保障部门成立后的第一个五年，科学编制医疗保障事业发展规划意义重大。为深入学习贯彻习近平总书记关于加强医疗保障工作的重要讲话指示精神，有效贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力推进张家界市医疗保障事业高质量发展，更好满足人民群众对优质医疗保障的迫切需求，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）、《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和国家、省医疗保障"十四五"规划，以及《张家界市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二0三五年远景目标》，制定本规划。

一、规划背景

（一）发展基础

"十三五"时期是张家界市医疗保障事业发展速度快、改革力度大、群众受益多的五年，各项医疗保障工作取得重大进展，人民群众医疗保障水平明显提高。至"十三五"末，全市职工医保参保14.26万人，城乡居民医保参保136.42万人，全市常住人口基本医疗保险参保率达98.2%；全市各项医保基金总收入达203878万元，总支出184721万元，当期结余19157万元，累计结存2046909万元，其中：职工基本医疗保险累计结存155212万元（统筹基金结余54492万元，个人账户结余100720万元）、城乡居民基本医疗保险累计结存35783万元、其他职工医疗保险累计结存13614万元，基金运行情况总体较好，风险可控。

1．医保政策全面落实。认真实施《张家界市城乡居民基本医疗保险实施细则》（张政发〔2016〕16号），全面落实城乡居民参保缴费、大病保险、门诊统筹、医疗救助、特殊病种、"两病"门诊用药保障等政策，至"十三五"末，全市普通门诊报销738741人次，报销费用3675.1万元，特殊病种门诊报销172588人次，报销费用8021万元，（高血压病、糖尿病门诊分别报销63450人次、37132人次，报销费用308.28万元、   478.28万元），"两病"保障推进情况全省综合排名分别居第9名、第2名。停止执行医保铺底，出台公务员医疗补助政策，明确三级医院生育费用标准，出台《关于张家界市公立医院实施按病种收付费工作的通知》和《关于我市肺结核医疗有关事项的通知》，将187个病种和肺结核实行单病种结算管理，参保人员医疗保障水平不断提高，人民群众医疗保障获得感持续提升。

2.医保基金运行平稳。全市医保基金运行总体平稳安全，成功争取国家医保基金监管信用体系试点城市，建立了市医保基金监管信用体系试点工作领导小组和打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作领导小组。实施《张家界市"打击欺诈骗保、维护基金安全"集中宣传月活动方案》，开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对全市23家医保协议定点医疗机构进行突击检查，暂停医保协议5家，行政约谈、整改12家，追回医保基金2446万元，积极组织协议医药机构自查退回违规费用347万元。2019年，我市打击欺诈骗保专项治理工作综合排名居全省首位。

3.医保改革持续深入。按照"统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理"要求，整合城乡居民基本医疗保险，建立了全市统一的城乡居民医保制度。推进职工医保和生育保险合并。提升医疗保障统筹层次，自2020年10月1日起基本医疗保险和生育保险实现市级统筹。开展深化医药卫生体制综合改革试点，在全省率先全面启动医疗卫生城乡一体化改革。推进动态调整医疗服务价格、建立药物耗材供应保障新机制和医疗总额打包付费制度等医药卫生体制改革，在全省率先建立了公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制，理顺了药品耗材供应保障工作。建立健全医保总额打包付费制度，出台《关于张家界市城（县）乡医疗集团打包付费工作的指导意见》等文件，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，保障了广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。通过政府机构改革，组建市、区县两级新的政府组成部门医疗保障局和所属医疗保障事务中心，为全市医疗保障事业发展奠定了基础。

4.医保服务不断提升。建立健全医药服务管理机制，制定全市定点医药机构协议范本，出台了医药机构准入、退出机制，医疗保障"一站式"结算服务、乡镇社工站建设走在全省前列。落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》实施工作，全面完成新版目录的更新和匹配，实行医疗保险总额预算控制付费管理。其中2019年度市本级20家医疗总额预算4050人次2278万元，决算支付2580万元，对次均费用及总额预算超10%的6家医院拒付医保基金48万元。加强全市医疗保险系统行风建设，落实"一件事一次办"改革，优化医保服务流程，简化肺结核特殊病种审批程序、改审批制为备案制，简化了生育津贴、一次性生育补助金申领流程和个人医疗费用申报、协议医药机构费用申报流程。提升"互联网+医保"服务水平，优化跨省异地就医人员备案流程、简化备案手续。简化报销流程，将原来的审核时间由原来的14个工作日缩短到10个工作日。新冠疫情期间，优化参保征缴流程，参保单位人员异动可以通过网上办理。推进社会保障卡在医保业务的应用，全市医保定点医药机构全部更换为社会保障卡专用读卡器，实现了与大医保系统的无缝对接。

5.医保扶贫精准高效。坚持问题导向，针对数据偏差、"一站式"结算资金不到位、政策知晓率不高、工作不落实等问题，通过建立信息比对、资金筹措、医疗费用反馈、督查督办四个机制，推动医疗保障扶贫工作落实。全市建档立卡贫困人口248203人，参保率100%，参保补助全部落实到位；建档立卡贫困人口享受一站式结算政策53909人次，其中县域内住院46661人次，住院费用20956万元，报销医疗费用18426万元，县域内报销比例88%，医保扶贫三项考核指标全部完成，医疗保障扶贫"四项机制"获得省医疗保障局推介。

6.疫情防控保障有力。为确保医疗机构在疫情期间平稳运转和救治工作顺利进行，疫情期间全市医保系统提前向医疗机构拨付基金8585万元，并及时做好费用结算。2020年，全市共收治确诊病例5人，经市医保局、卫健委、财政局三家审核确认医疗总费用207735.47元，其中医保支付费用142840.43元、个人负担费用64895.04元，个人负担部分由财政给予补助。

（二）发展机遇

1.国家持续加大民生政策保障机遇。党的十八大以来，习近平总书记作出了一系列关于加强和改善民生工作的重要讲话和重要指示，国家加大了保障和改善民生力度，我市省市为民办实事项目和各项民生工程顺利实施并持续推进。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，作为一项基本的民生工作，涉及广大人民群众和干部职工的身体健康和切身利益，必将得到更加重视和更大政策支持，实现更好发展。

2.医疗卫生体制改革机遇。为有效破解影响和制约医疗卫生事业发展的体制机制障碍，国家持续推进医疗卫生体制改革，推动医疗卫生城乡一体化发展，党中央、国务院并就深化医保制度改革专门下发意见，坚持以人民健康为中心，全面部署医疗保障制度改革工作，提出了"1+4+2"的总体改革框架，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，将为医保事业发展提供更加健全的制度环境。

3.国家健全公共卫生应急管理体系机遇。2020年，在应对新冠肺炎疫情中，暴露出我国在重大疫情防控体制机制、公共卫生应急管理体系等方面存在的明显短板。对此，习近平总书记重点指出，要着力完善公共卫生应急管理体系，强化公共卫生法治保障，改革完善疾病预防控制体系、重大疫情防控救治体系，健全重大疾病医疗保险和救助制度，健全统一的应急物资保障体系，提高应对突发重大公共卫生事件的能力和水平。在弥补应对疫情中暴露出的公共卫生体系方面短板弱项的同时，将对医疗保障方面的短板和弱项也是一次查漏补缺、补短强弱。

4.健康张家界建设加快推进的机遇。市委市政府于2018年出台关于加快推进健康张家界建设的实施意见，其中包括"健康保障体系更加健全"、"健康服务与保障全面加强"等目标和"完善全民医保制度"、"健全医保管理服务机制"、"发展商业健康保险"等重点任务，以及"深化医药卫生体制改革"、"创新医疗服务供给模式"等保障措施。目前，健康张家界建设已取得初步成效，随着进一步深入推进，将对全市医疗保障事业改革和发展产生积极的促进作用。

5."互联网+"快速发展的机遇。随着经济社会发展，"互联网+"被广泛地应用到了各个行业，医保行业也与"互联网+"相互融合。"互联网革命"为医保行业的发展提供了全新路径，优化了资源配置及整合，打通了看病就医的"最后一公里"，在不断变革中为广大人民群众提供了更高水平的医疗保障。

6.现代化建设起步开局机遇。"十四五"是我国全面建设社会主义现代化国家的起步和开局时期，我国进入了新的发展阶段。新发展阶段的医疗保障制度建设必须服务于基本实现社会主义现代化的国家战略目标，必须积极化解新时代社会主要矛盾在医疗保障领域的主要表现即人们日益增长的健康福祉需要与医疗保障自身发展不平衡、不充分之间的矛盾，必须进一步深化医疗保障制度改革、推进医疗保障治理现代化，不断完善医疗保障制度体系、提升医疗保障治理水平，争取在全面建设社会主义现代化国家过程中完成医疗保障制度的成熟定型，实现医疗保障制度现代化。

（三）困难挑战

1.医保制度体制还不够完善。目前，我市医疗保障虽然实现了市级统筹，但医保制度和管理仍然存在碎片化和分散化现象。一方面，医保整合还不够彻底，部门多头管理导致了医保管理制度难以有效衔接，各个涉医职能部门监管医疗机构力量分散、合力不够；医保、医疗服务、医疗价格分属不同部门管理，关联不够密切，各自为政，致使医疗服务价格长期难以理顺。另一方面，由于历史和地域原因而产生的医保差别仍然存在，以前各个区县的医保中心都有其自己的针对所在区域的政策，造成各地区医保病种和报销比例不一致，同时各地区的各种险种也由于缺乏统一性而不能有效的相互衔接，这种情况目前尚未完全消除。

2.医疗保障发展不平衡、不充分。不同地区、不同人群、不同制度之间，在获得医疗保障的机会、范围、质量、水平等方面，既存在不平衡的矛盾，也存在不充分的问题。一是参保人员结构失衡，区县退休人员所占比例大、患病住院率高、使用统筹基金数额较大，退休人员不用交费、降低了统筹基金的积累水平；二是各区县职工医保基金运行不平衡，体现为当期基金收支不平衡、职工医保基金结余不平衡和结余结构不平衡；三是城乡居民医保个人缴费与城镇职工医保缴费标准不一，在保障待遇上也不相一致；四是还有一批新经济组织和新业态从业人员尚未纳入医保范围。

3.医疗费用支出压力加大。主要是医疗费用攀升较快。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数逐年增加；二是参保职工对医疗需求不断扩大；三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年群体医保费用支出增加；四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。

4.医保基金监管手段有限。医保基金监管手段、监管能力与繁重的监管任务还不相适应，医疗机构过度检查、过度治疗等问题依然存在，欺诈骗保套保等违法违规行为仍时有发生。同时，还存在对医药机构自查自纠金额落实不够，区县监管没有形成常态化，行政与经办、市与区县的监管职责、范围不清晰，等等。

5.医保经办服务能力有待提升。受编制和机构限制，医疗保障部门人少事多的矛盾突出，"小马拉大车"、"超负荷运转"的现象突出。当前医保信息化建设还面临系统分散、不能兼容、资金不足、数据不集中且难以整合等实际困难。相对于不断增加的群众诉求，医保管理服务还不够优化，一些环节还不符合"放管服"的要求，医保政策宣传力度有待加强，人民群众的医保体验还有较大改进空间，经办服务有待进一步优化。

6.重大突发公共卫生事件影响。像2020年新冠肺炎疫情这样突如其来的重大突发公共卫生事件，不仅对当前经济社会产生巨大的影响，在长远发展中如何应对的问题也值得深思。张家界作为国内外知名的旅游目的地，遭受这种重大突发公共卫生事件的影响尤为严重，给全市治理体系、防控体系、医疗体系、经济体系等带来了综合性的大考，也给医疗保障整体水平提出了更高的要求。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照"覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、持续发展"的总体要求，把握新发展阶段医疗保障工作的新形势新任务，树立积极、全面、长远保障理念，坚持以人民健康为中心，以制度建设为主线，以优化管理服务为路径，以提升群众满意度、获得感为目标，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，推进全市医疗保障制度全面成熟、全面定型和医疗保障事业高质量发展，促进健康张家界建设，为开启全面建设社会主义现代化新征程、加快建设国内外知名旅游胜地提供可靠的医疗保障支撑。

（二）基本原则

——坚持以人为本、公平可及。坚持以人民为中心的发展思想，把保障人民的基本医疗需求和健康权益作为推进医疗保障事业发展的基本立足点和落脚点，着力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。突出医疗保障的公益性，坚持公平优先，强化制度公平，逐步缩小不层区域、不同层次群体政策待遇差距，保障城乡居民和城镇职工平等享受相应的基本医疗保险和生育保险。

——坚持应保尽保、保障基本。突出医疗保障的普惠性，做到基本医疗保障依法覆盖全民、不漏一人，使全体人民共享医疗保障政策待遇和改革发展成果。坚持尽力而为、量力而行，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，突出保障城乡居民和城镇职工的基本医疗保障待遇。

——坚持政府主导、各方参与。突出政府提供基本医疗保障服务的主导作用，落实政府主体责任，维护医疗保障工作的公益性。充分发挥市场机制在资源配置方面的决定性作用，积极调动社会各方面力量参与医疗保障，完善保障体系，增强保障能力。

——坚持三医联动、协同推进。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，充分发挥医疗、医药对医保的支撑保障作用。发挥医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能，加强各类医疗保障项目的政策衔接和功能互补，促进医保制度整体协同和系统高效。

——坚持改革创新、提升效能。持续深化支付方式等医保领域重点改革，创新和完善医保管理运行机制，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。大力推进医保基础信息平台和法治建设，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化和现代化水平。

（三）发展目标

到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，全面建成以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底和补充医保、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，市级统筹持续有力，待遇保障公平适度，基金运行稳健安全，医保服务优质高效，医保治理现代化水平显著提升；全面实现法律和政策规定人员基本医疗保险全覆盖，全市常住人口参保率达98%以上，政策范围内住院费用医保支付比例城镇职工达85%以上、城乡居民达75%以上，参加基本医疗的城乡居民大病医疗保险覆盖率达100%，城乡医疗救助困难家庭覆盖率达98%，人民群众对医疗保障的获得感、幸福感、安全感持续提升。

三、主要任务

（一）推进医保应保尽保，拓展医疗保障新空间

1.推进城乡居民基本医保政策全覆盖。持续推进全民参保计划，继续加强扩面征缴，做好各类对象的参保登记缴费工作，努力增加有效缴费人数，确保应保尽保。深入落实《张家界市城乡居民基本医疗保障实施细则》（张政发〔2016〕16号）各项保险政策，将政策待遇覆盖到农村居民、城乡非从业居民、在校大中专学生以及国家和本省规定的其他人员。全面清理城乡居民参保情况，解决遗漏问题，重点将无固定收入的城镇无业人员、老年居民、儿童、中小学生及丧失劳动能力的居民全部纳入医疗保障范围。全面开展城乡居民基本医疗保险数据清理，清除错误和重复人员登记信息。合理调整个人缴费，完善与医保筹资水平相适应的待遇政策。全面实行城乡居民基本医保普通门诊统筹，将高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等特殊病种按规定纳入医保基金支付范围。

2.完善城镇职工医疗保险。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，继续将城镇职工与城乡居民予以分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。在分类保障基础上，统一职工与居民医保的统筹层次、医保目录，统一规范支付政策确定办法。制定出台统一规范的职工医疗保险征缴细则，推动城镇职工医保全域覆盖。改革职工医保个人账户，调整由于门诊与住院支付的筹资分配结构。强化"统筹基金保住院大病，个人账户保门诊小病"功能，探索开展城镇职工基本医保门诊统筹，建立健全职工医保门诊共济保障机制，重点通过提高基金共济能力实现门诊待遇提升。加强和改进破产改制企业、困难企业职工及退休人员和职工家属医保工作。

3.加强非公企业从业人员和个体工商户、个体劳动者医保工作。将医保扩面的重点转向非公有制企业及其从业人员，吸引个体工商户和个体劳动者主动参保，做到全面覆盖。进一步保障非公企业从业人员和个体工商户、个体劳动者参加基本医疗保险的权益，鼓励其参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工同等待遇，统一纳入社会化管理。

4.消除新经济组织和新业态从业人员医疗保障空白。创新和完善医疗保障工作机制，加快将新经济组织和新业态从业人员纳入保障范围，弥补全民参保计划实施中的短板和弱项，推进应保尽保。借鉴国内有关地区做法，对新经济组织使用全日制从业人员的，采取单位和个人按企业参保办法参加医疗保险；对新经济组织使用非全日制从业人员的，采取从业人员本人按灵活就业人员参保办法参加城镇职工基本医疗保险；对新经济组织使用劳务派遣从业人员的，采取劳务派遣单位和从业人员按企业参保办法参加医疗保险；新经济组织将所属业务外包给其他单位的，采取承揽单位和从业人员按企业参保办法参加医疗保险；对新经济组织依据《合同法》与从业人员签订民事协议的，采取从业人员按灵活就业人员参保办法参加城镇职工基本医疗保险；对同一新经济组织使用多种用工形态的，采取根据不同用工形态的参保办法合理选择组合参保方式。

5.巩固和提升医保扶贫帮困成果。认真落实困难群众参保分类资助政策，加强动态监测和精准参保，确保将困难群众纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障范围。按照"四个不摘"要求，继续落实和落细医保扶贫政策，统筹各类制度保障，持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。密切关注和加强脱贫不稳定户、边缘户及因疫情等原因返贫户监测，严格落实医保报销和财政补助政策。坚持基本制度标准，继续治理过度保障问题，全面落实分类整改措施。结合健全重大疾病医疗保险和救助制度，加强与乡村振兴有效衔接，建立完善医保防贫减贫长效机制。

（二）完善现代医保制度体系，健全医疗保障新机制

1.做实做细市级统筹制度。按照《张家界市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2020〕5号）要求，深入推进全市基本医疗保险和生育保险市级统筹，全面实现统一基本政策、统一基金管理、统一信息系统、统一经办流程，统一基本医疗保险、大病互助和生育保险参保范围及对象、征缴办法、待遇支付、医疗服务价格等政策标准，完善权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、区县两级政府责任分担机制。在落实市级统筹实施方案的基础上，制定并实施市级统筹相应配套方案，完善各项统筹配套制度。按照上级统一部署，探索实行区县医疗保障部门垂直管理，条件成熟后过渡到省级统筹管理。将医保市级统筹工作及成效纳入市对区县政府重点工作绩效评估范围，压实区县政府责任。强化医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次协调，提高医疗救助市级统筹效率。

2.完善落实医疗救助制度。认真落实《关于创新社会救助机制的实施意见（试行）》（张政办发〔2019〕17号），加强基本医疗、大病保险与医疗救助制度衔接，统一全市城乡居民医疗救助政策，充分发挥医疗救助托底保障作用。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。全面落实《张家界市市直单位医疗救助暂行办法》（张医保发〔2020〕14号），加大市直党政群团机关及财政拨款事业单位参保人员（含离退休人员）医疗救助力度。完善职工医疗救助办法，减轻罹患重大疾病、长期慢性病城镇职工医疗负担。落实落细困难群众救助政策，分类资助特困人员、低保对象、返贫对象、返贫户参加居民医保，按标资助、人费对应。鼓励社会慈善捐赠，调动慈善医疗救助力量。

3.健全重特大疾病医疗保险制度。全面建立和完善保障对象、筹资政策、保障范围、待遇水平、招标管理等全市统一的城乡居民大病保险制度。进一步完善居民大病保险政策，提高筹资标准，探索取消封顶线，强化基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障功能。充分运用医保大数据资源，锁定大病人群费用支出主要区间，通过动态调整大病保险起付线、报销比例、最高支付限额等标准，有针对性地提高大病保险待遇水平。将特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、纳入低保低边的因病致贫对象、二级及以上残疾人和政府确定的其他困难人员等对象参加大病保险的个人缴费部分，逐步由财政全额资助。

4.建立规范的商业健康保险制度。制定出台商业保险政策文件，积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人购买商业保险，鼓励商业保险机构发展与基本医保、大病保险制度相衔接的各类医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险等商业健康保险，推出医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式的医疗执业保险。配合银保监部门加强保险市场监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。到2025年，全面建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险体系。

5.健全基本医保待遇清单管理制度。完善落实医保待遇清单制度，科学界定医保基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，明确基本保障待遇支付边界和政策调整权限，执行重大待遇政策调整报告制度，禁止未经上级批准出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，强化公平适度保障，消除过度保障和保障不足问题。

6.建立医药费用豁免制度。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，制定出台具体办法，有针对性地免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款，重点减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

（三）深化医保重点改革，激发医疗保障新活力

1.深化医保支付方式改革。持续推进本市《关于实施城乡基本医疗保险资金总额打包付费的指导意见》落地落实，加强对打包资金的监督管理。结合医疗保险基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。大力推行以按病种付费为主，总额预付、按人头付费、按服务单元相结合的多元复合式付费方式，探索更好发挥中医药特色优势的医保支付方式。探索开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费和基层医疗卫生机构慢性病患者按人头付费。配合按病种付费，推进加强临床路径管理，建立适宜的临床路径、处方集和诊疗规范。探索医疗服务与药品分开支付，将符合条件的"互联网+"医疗服务项目和费用纳入医保支付范围。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制与责任共担机制，控制医疗费用不合理增长。按上级要求落实参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊不设起付线政策，保障年度最高支付额度以下政策范围内门诊医疗费用医保支付比例达70%以上。

2.深化医保目录管理改革。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。根据国家、省有关部署，加强高值医用耗材目录管理。做好新版医保药品目录落地，落实国家谈判药品的报销等工作要求，推动谈判药品进医院，及时报送国家新版医保药品目录落地情况。严格按照国家、省有关要求，稳妥消化原省增补药品。全面清理、完善省内民族药、中药饮片和院内制剂纳入医保支付政策，稳妥落实医保支付标准。梳理诊疗项目目录，出台相关管理办法。

3.深化医药价格改革。完善医疗服务项目准入制度，健全医疗服务价格动态调整机制。按照"总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位"的原则，稳妥有序调整全市公立医疗机构医疗服务价格，理顺医疗服务比价关系，统一全市同级别医院收费标准。完善公立医疗机构新增或调整医疗服务价格项目管理。完善公立医院医用设备集中采购制度，规范公立医院医用设备集中采购行为。建立医药价格年度报告制度，落实药品价格常态化监管机制，做好药品保供稳价工作。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度，重点治理药品、高值医用耗材价格虚高问题。

4.推进药品和医用耗材集中带量采购。深入推进药品集中带量采购，推进全市公立医疗机构参加省医疗保障局抗菌药物专项采购，落实中标药品带量采购，以点带面推进其他临床用药类别的省级以上带量采购，让老百姓用上降价后的药品。加强带量采购中标药品采购使用情况监测，及时监测本地工作进展。推进医药货款在线结算，做好基金预付、医保支付标准执行、医保总额预算管理、医疗服务协议管理等协同工作。建立市级采购平台，推进医用耗材分类集中采购，落实高值医用耗材带量采购政策。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

5.创新医保公共管理服务机制。大力推进医疗保险服务下沉，全面实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。深入推进"放管服"改革，提升"互联网+医疗保障"服务水平，实现市域范围内基本医保、大病保险、医疗救助"一站式服务、一窗口办理、一单制结算"。完善"一站式"结算服务机制，落实特殊人群"先诊疗后付费"制度，简化就诊程序，节省就诊时间。扎实做好异地就医结算工作，进一步健全完善全省异地就医直接结算相关政策流程，推进全市各区域启动全国跨省异地就医统一备案程序，推行城镇职工医保个人账户省内异地普通门诊和药店购药刷卡直接结算工作，建立城镇职工医保特殊病种门诊省内异地购药直接结算机制。扩大全市一、二级医疗机构异地联网结算接入比例，实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能直接结算。探索实行特殊病种门诊用药第三方配送服务。

（四）增强医保基金保障能力，强化医疗保障新支撑

1.完善基金征缴体系。完善医保基金征缴组织体系，理顺医疗保障费用征缴职能，将税务部门负责机关事业单位征缴、医保部门负责企业征缴、乡镇（街道）和村（社区）负责居民收缴，完善为税务部门牵头、医保部门及乡镇（街道）和村（社区）共同参与、财政等部门协同配合的征缴机制。加强税务、医保、财政、民政等部门之间数据共享、协调沟通，强化征缴工作合力。加强医保政策和缴费意义宣传，及时公布缴费标准、方式、地点和时间，促进居民由消极被动参保为积极主动参保，提高缴费积极性、主动性和征缴工作效率。鼓励参保人员从线上缴费渠道缴费，积极推广委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费续保模式。

2.健全多元筹资机制。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主、社会资助为辅的医保基金筹资方式，将缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，建立完善与市情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的医保筹资机制。鼓励非公企业、社会经济组织和个人对医保基金给予扶持和资助，拓宽医疗救助筹资渠道。建立社会捐赠机制，利用社会慈善捐赠和企业赞助等办法扩大医保基金积累。按规定落实筹资分担和调整机制，完善灵活就业人员参保缴费方式，研究制定应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

3.加大基金监管力度。强化市医疗保障部门对全市医保基金的综合管理职能，采用市级统收统支、统一预决算和分级管理、统筹使用的办法管理，加强医保基金管理。加强医保基金监督检查，加强部门协同配合，建立全覆盖多形式基金监督检查制度，每年组织开展两次以上基金监督检查。创新基金监管方式，实施大数据实时动态智能监控，建立医疗服务信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，建立完善欺诈骗保举报奖励制度，深入开展以定点医药机构自查自纠为重点的专项治理工作，着力查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，保持打击欺诈骗保行为的高压态势。深入推进医保基金监管信用体系建设试点，将欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。建立医保基金社会监督员制度，引入第三方力量参与医保基金监管。组织开展基金监管宣传活动，依托媒体主动公开曝光典型案例。全面落实国家医保基金使用监督管理条例及配套办法，完善"双随机、一公开"监管机制。主动接受法律监督，每年向市人大常委会专题报告一次医保基金监管工作情况。

4.提高基金使用效能。按照基金"统一收支、管理分级负责、缺口合理分担"的原则，强化市级集中统一管理、统筹调剂使用，合理均衡区县之间基金负担，提高基金整体抗风险能力。强化财政部门对医保基金预决算管理和财务管理，加强监督检查和工作考核，严格执行落实国家统一的基金财务制度、会计制度和预决算制度。强化基金收支两条线管理，确保市级统筹医保基金按时上解下拨。定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。加强基金运行分析，建立健全基金运行风险预警机制，每年开展一次以上基金运行综合分析，防范基金风险。开展基金使用绩效评价，加强评价结果运用，强化基金支出责任和效率意识。规范基本医疗保险和生育保险市级统筹风险储备金管理，有效发挥其风险调控功能。

（五）推进医保信息化、法治化、规范化，提升医疗保障新水平

1.加快医保信息化建设。按照"统一、高效、兼容、便捷、安全"的要求，深入推进"互联网+医疗保障"建设，加快建成和完善全市统一的医保信息系统，全面实现医保与财政、税务、协议医疗机构、协议零售药店、大病保险承办机构等单位信息系统有效对接。推进互联网医院建设，大力开展互联网诊疗服务，运用互联网信息技术，改造优化诊疗流程，贯通诊前、诊中、诊后各环节，改善患者就医体验。拓展在线支付功能，推进"一站式"结算和"床边"结算，为参保对象提供更加便利的服务。完善异地就医结算平台，全面实现全国异地就医信息共享和费用即时结算目标。加快医保电子凭证推广应用，建成全民参保数据库，做好医保信息数据安全保障工作。强化社保卡医保功能应用，推广移动支付，完善微信公众号功能。推动编码标准测试应用，实现国家15项信息业务编码标准的落地使用，完成全市医保系统单位及工作人员等信息业务编码标准信息维护工作，组建动态维护团队，建立动态维护机制。全面推进全市基本医疗保险服务智能监控系统建设工作，尽快上线医疗保障网上受理服务平台项目。扩大互联网定点医疗机构范围，将更多基层医疗机构纳入异地就医直接结算范围。

2.提高医保法治化水平。将医保法治化建设摆在重要工作位置，严格执行国家医疗保障相关法律法规，建立健全医保行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，推进医保规范执法。加强医保综合执法和联合执法，通过法律手段打击欺诈骗保、危害参保群众权益和其他违法行为，维护正常医保秩序。加强行政与司法的有效衔接，依托法律顾问，严格执行医保行政处罚程序和裁量标准，做好行政复议和行政诉讼工作。推进医保领域地方立法，完善医保地方行政法规，加快形成与医保改革相衔接、有利于制度定型完善的医保法规体系。落实市、区县规范性文件上报备案制度，定期开展医保规范性文件清理，对到期文件内容进行合法性评估。结合普法和国家工作人员学法考法工作，持续深入学习贯彻医保法律法规。依托社会信用体系平台，完善医保守信激励与失信惩戒机制。

3.优化医保经办服务。深入落实《张家界市医疗保障经办政务服务事项清单》，推进清单事项全流程标准化、规范化办理，完善医保经办管理和公共服务体系，建立健全市、区县一体化统一规范的经办流程和分工协作机制，全面提升医保经办服务效能。统一制定和完善基本医疗保险、大病互助和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准，统一协议医疗机构、协议零售药店以及特殊病种服务机构资格准入、退出和服务协议管理标准，并严格实施。按照全市统一的经办服务管理标准，根据属地管理原则，坚持基本医疗保险、大病互助和生育保险业务分级经办，各负其责。推进医保经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

4.加强两定机构管理。根据国家、省两定管理办法等有关规定，制定实施《张家界市医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》、《张家界市医疗保障定点零售药店管理暂行办法》，规范定点服务协议管理。制定实施医疗保障定点医疗机构与医疗保障定点零售药店的考核办法，建立民意调查末位淘汰、投诉调查暂停营业等管理制度，加强对定点医疗机构的协议履约考核，促使各定点机构加强内部管理，提高服务质量。将履约考核结果与医保基金支付挂钩，推进基本医疗保险定点医药机构的事中、事后管理工作。制定实施医疗机构、零售药店保障定点准入、退出机制，扩大区域内定点医疗机构定点范围。

5.加强行风建设和行业监督。加强全市医保系统行业作风建设，严格执行办事限时制、服务承诺制、首问责任制、一次性告知制、失职追究制等制度，提高为民办事效率。建立健全医保服务"好差评"制度，持续开展行业作风测评，强化测评结果运用，促进医保服务精准、规范、高效。深入开展行业突出问题专项整治，重点整治医疗机构欺诈骗保、高值耗材滥用等问题，建立健全长效机制。严肃整顿医疗保障系统工作人员利用职务便利在医保报销中优亲厚友、以权谋私等现象，严厉查处医保工作人员违法违纪行为。建立健全医保经办机构内控制度，确保基金出口安全。自觉接受社会监督，充分发挥义务社会监督员作用，对医、患、保三方进行全方位监督。积极接受人大法律监督、政协民主监督。完善落实城乡居民医保三级定期公示制度，定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况及监督举报电话，主动接受群众监督。

（六）加强重大疫情防控保障能力建设，彰显医疗保障新成效

1.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全应急医疗救助机制，针对突发重大疫情等紧急情况，强化疾病医疗救治、全民预防疫苗接种等费用保障，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，建立完善常态化疫情防控形势下全国各地与张家界异地医保互认和异地就医直接结算制度。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

2.建立重大疫情医疗综合保障机制。统筹推进疫情防控和医保改革发展，做实常态化疫情防控下的医疗保障工作，夯实疫情防控的医疗保障基础。按照疫情防控要求，保障药品配给和费用结算，督促市内医疗机构认真执行相关医疗费特殊报销政策，优化医院申报结算医保费用流程，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治。指导定点医疗机构根据实际情况合理增加单次处方用药量，满足慢性病患者长期治疗用药需求。优化疫情防控医保经办服务，推动医保经办服务线上线下深度融合，延长大病医保登记有效期和医保零星报销受理期，将各项医保服务推送至互联网端和移动端。加强对长护险机构和护理人员防控，支持机构与服务对象根据实际情况协商一致后暂行或恢复长护险上门服务，确保长护险服务安全有序。对符合条件的单位、个人和组织，根据疫情防控要求，落实好医保缴费减征缓缴政策。

四、保障措施

（一）加强组织领导。加强党对医疗保障工作的全面领导，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和批示指示精神，争取各级党委和政府对医疗保障工作的更加重视，把党的领导贯彻到医保事业发展的全过程；争取市委常委会议、市政府常务会议每季度至少听取1次以上医保工作情况汇报，研究解决困难和问题；争取将医保重点改革任务纳入市委深改委重要议事日程，作为重点改革事项加快推进。强化部门协调联动，加强医保、医疗医药制度政策之间的统筹协调和综合配套；落实部门责任，市医疗保障主管部门统筹推进医疗保障事业，会同有关部门解决具体问题，指导各地区抓好政策落实、加强工作保障；联合卫生健康、发展改革、财政、税务、市场监管、审计、教育、公安、民政、编制、银保监等有关部门按照各自职责，协同做好医疗保障工作；督促区县人民政府做好辖区居民组织参保、基金筹集和监督管理等工作，乡镇人民政府、街道办事处组织好辖区内居民参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。推动医保事业改革发展纳入全市经济社会发展目标，纳入目标管理责任制，切实加强组织领导，采取有效措施高效推进。

（二）强化政策宣传。充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，全方位、多层次、多渠道地宣传国家医疗保险政策、市级统筹政策、本市经办流程、主要业务指南等，让广大干部和人民群众对医保政策有更全面、更系统、更精准的了解，使医保政策更加深入人心，营造推进医保事业发展的良好社会氛围。加强医保政策和业务培训，提高全市医保系统工作人员政策水平和执行能力，为医保改革发展提供有力保障。完善新闻发布制度，及时回应社会关切，合理引导预期。

（三）加大经费投入。加大医保财政投入力度，健全政府兜底保障制度，保障人民群众的基本医保需求。将城乡居民医保政府财政补助资金纳入同级财政年度预算，适时提高全体人均补助标准并予以优先保障，按规定及时、足额拨付到位。加大财政对医疗救助投入力度，保障困难群体、公职人员等医疗救助资金。提高各级医疗保障部门工作经费预算标准，由各级财政按规定予以足额保障。加大政府对乡镇、街道社会保障服务平台建设投入力度，落实办公场所，保障医疗服务监管用车和相应人员工作经费。加大各级财政对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，推进社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。

（四）提升行业能力。加强医保部门内部管理和工作制度建设，推动制度细化延伸，以完善的制度体系推动医保系统党风廉政建设责任制落实，严格按照制度用权尽责，形成用制度管人管事的良好机制。加强医保系统干部队伍建设，统筹考虑机关、经办干部梯队，打造忠诚干净担当的高素质医疗保障干部队伍。增强医疗保障工作在市直相关部门绩效考核和市对区县重点工作绩效评估中的分量，加强考核评估，促进工作落实。加强区县医保部门绩效评估考核，制定完善考核办法，按年度对区县医保工作进行考核；每年年初下达各区县医保目标考核任务，对基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核，压实区县管理责任；建立医保绩效目标、绩效跟踪、绩效评价以及评价结果运用的全过程管理机制。加强风险防控，全面深入排查协议预算包干、招标采购、基金监管处理等方面的风险隐患，逐一分析研究，制定风险防控措施，把风险防控要求落实到具体部门、具体岗位、具体工作环节。

（五）加强规划实施。建立健全规划实施监测评估机制。加强规划管理，维护规划的指导性、权威性和严肃性，完善工作机制，确保规划顺利实施。建立规划实施监测机制，科学设定监测目标，逐步建立规划实施动态监测体系。建立规划实施评估机制，完善评价体系和评价办法，拓宽民主评议渠道，加强规划实施中期和末期评估。建立规划动态调整机制，根据评议发现规划实施中存在的问题以及不确定因素，按照规定的程序及时调整完善规划内容。建立规划政策协调和工作协同机制，强化重点目标任务责任分解、跟踪督办、信息反馈、情况通报、考核奖惩措施，确保规划各项目标任务落到实处。