为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，切实减轻参保职工医疗费用负担，市医疗保障局会同市财局等四部门深入调研，多次征求意见，反复修改完善，形成了《张家界市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（送审稿）》，现将起草情况作以下说明。

一、出台背景

（一）上级明确要求。《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）要求“各市州确保在2022年8月底前出台实施细则，在2022年12月底前建立职工医保门诊共济保障机制，稳妥启动实施改革。”

（二）现实工作需要。目前，职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要保障住院医疗费用支出，个人账户保障门诊小病的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐步凸显，保障功能不足，共济性不够，生病的不够用，没病的不能用。2021年，我市职工医保基

金累计结余17.7亿元，其中个人账户累计结余11.9亿元，占比67%，个人账户基金大量沉淀，建立职工医保门诊共济保障机制，能强化互助共济，盘活个人账户基金，实现原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。

二、起草过程

一是开展专题调研。采取走出去的方式，多次到区县实地调研，了解区县个人账户划入、城乡居民普通门诊统筹报销情况。二是进行科学测算。以2019-2021年三年个人账户划入平均数为基数进行测算，个人账户计入方式调整全市可增加统筹基金约9500万元。以略高于城乡居民普通门诊统筹就诊率为基数，按参保职工人均支付1500-2000元进行测算，实行普通门诊统筹，统筹基金支出约12480万元。三是广泛征求意见。以书面征求及座谈谈论等方式先后多次征求市财政局、市卫健委、市市场监督管理局等部门以及局属各科室，医保事务中心，区县医疗保障局意见。

三、《实施细则》主要内容

《实施细则》分总则、门诊保障、个人账户、管理和监督、附则五个部分，重点内容是:

（一）第二章门诊保障中第五、六条:参保人员在职工门诊统筹定点医疗机构就诊时，享受普通门诊统筹保障待遇。在一级医疗机构及基层医疗卫生机构发生政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

以往参保职工门诊医疗费用没有报销政策，此项改革后，参保职工门诊医疗费用可以享受报销，切实减轻医疗费用负担。

（二）第三章个人账户中第十五条：调整个人账户计入办法自2023年1月1日起执行，个人账户计入方式：在职职工（含在职灵活就业人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员（含单位退休人员及灵活就业退休人员）个人账户由统筹基金按全省统一标准定额划入，划入标准为75元/月，办理退休待遇人员，自办理次月起变更为退休人员计入方式；单建住院统筹参保人员不划个人账户，可按规定享受普通门诊统筹待遇。

根据上级文件要求，2023年1月1日起改进个人账户计入办法。调整前,在职职工个人账户按个人工资总额的2.7-3.2%划入，退休人员按单位平均工资的3.4%划入，调整后，在职和退休人员个人账户划入金额都会降低，特别是部分退休人员降幅较大，但可以享受普通门诊报销待遇。个人账户划入调整置换出的统筹基金用于门诊共济保障，提高参保职工门诊待遇。

（三）第三章个人账户中第十六条：个人账户使用范围：参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；参保人员本人缴纳职工大病互助费、长期护理保险费；

参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；其他符合国家、省规定的费用。

改革前，个人账户只能用于本人及直系亲属的购药，改革后，个人账户使用范围明显增宽，能有效盘活个人账户基金。

（四）第五章附则中第二十四条：本细则自2022年12月1日起施行，有效期5年，本市以往文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。

上级文件要求2022年12月底前稳妥启动实施改革，我市结合实际情况，2022年12月1日起施行改革。

四、请求审议事项

会议审议通过《张家界市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，由市人民政府办公室发文。